Infertilidad Masculina 

La infertilidad masculina puede ser provocada por una variedad de condiciones. Algunas de ellas se pueden identificar y tratar, otras se logran diagnosticar, pero no cuentan con un tratamiento específico, como alteraciones genéticas o atrofia testicular.

En el 30-40% de los pacientes con alteracion*es del espermiograma el examen físico y las pruebas de laboratorio no logran objetivar una causa específica de la infertilidad, clasificando a estos pacientes como portadores de una infertilidad masculina de causa no conocida. Las diferentes técnicas de recuperación espermática, que extraen gametos de diferentes regiones del sistema reproductor masculino, han logrado que parejas con factor masculino severo sin tratamiento específico puedan lograr embarazos y descendencia.
 

Evaluación del hombre infértil

Se debe realizar una evaluación del factor masculino cuando no se logra embarazo después de un año de relaciones sexuales sin protección. Dicha evaluación se debe realizar antes de un año si existen factores de riesgo para infertilidad masculina (ej. criptorquidia bilateral) o femenina (ej. edad mayor a 35 años) dentro de la pareja.

Existen múltiples causas de infertilidad masculina, las que se presentan en la Tabla 1

La evaluación básica del paciente que consulta por infertilidad incluye:

En relación a los resultados encontrados en la evaluación básica, se podrá solicitar un estudio más avanzado, que puede incluir:

1.- Historia Medica
La historia médica tiene como objetivo identificar factores de riesgo o hábitos de comportamiento que pueden tener una repercusión sobre la fertilidad del paciente. Se debe investigar acerca de enfermedades previas o actuales, con énfasis en el sistema reproductor masculino.

Se debe conocer la historia reproductiva previa de los integrantes de la pareja y los hábitos sexuales actuales (frecuencia de relaciones sexuales). Alteraciones del deseo sexual, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación deben ser identificadas. Se deben revisar los fármacos y drogas utilizadas en el presente y pasado. Por último, se debe conocer acerca de exposiciones ambientales a tóxicos que puedan afectar la fertilidad del paciente.

2.- Análisis seminal
El análisis de los parámetros seminales es la piedra angular de la evaluación andrológica del hombre que consulta por infertilidad. La metodología para procesar y analizar muestras de semen humano ha sido publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las muestras pueden ser recolectadas en el hogar o en el laboratorio, debiendo ser mantenidas a temperatura ambiente y analizadas dentro de una hora. El paciente debe haber mantenido abstinencia sexual por 3 a 5 días.

Los valores anormales del espermiograma se presentan en la Tabla 2.
 

3.- Evaluación endocrina
Las alteraciones endocrinologicas son causas frecuentes de infertilidad masculina. Está indicada una evaluación básica con hormona folículo estimulante (FSH) y testosterona en todos los pacientes con alteraciones en el espermiograma, alteraciones de la función sexual o con hallazgos clínicos sugerentes de enfermedad endocrinologica.

4.- Análisis de orina post-eyaculación
Esta prueba se realiza centrifugando la muestra de orina post eyaculación. La observación de un número significativo de espermatozoides es indicativa de eyaculación retrógrada (hacia la vejiga).

5.- Ecotomografía testicular
Se debe realizar una ecotomografía testicular a los pacientes en que existe dificultad o imposibilidad de realizar un adecuado examen fisico. Se podría recomendar este examen a todos los pacientes que presentan alteraciones en el espermiograna, o se palpa la existencia de un varicocele.

6.- Pruebas genéticas
Anormalidades cariotípicas y microdeleciones del cromosoma Y son comunes en pacientes con alteración de la de la producción de espermatozoides. Se observan alteraciones cromosómicas en el 6% de los hombres con infertilidad. Su transmisión a la descendencia puede resultar en abortos espontáneos, malformaciones congénitas, infertilidad masculina y una diversidad de síndromes genéticos. El síndrome de Klinefelter (47 XXY) es, por mucho, la anormalidad cromosómica más diagnosticada en estos pacientes; 1 de cada 500 hombres en la población general presentan esta alteración.

Aproximadamente, el 10 a 13% de pacientes con azoospermia son portadores de una microdeleción del cromosoma Y. Su diagnóstico tiene implicancias pronósticas y éticas. La identificación de microdeleciones AZFa y AZFb se asocian a síndrome de Sértoli solo y detención de la maduración, no existiendo posibilidad de encontrar espermatozoides viables con ninguna técnica de recuperación espermática. La microdeleción AZFc se asocia a oligozoospermia severa, existiendo un éxito cercano al 70-80% de recuperación espermática para su posterior utilización en ICSI. Esta mutación se transmitirá de forma invariable a la descendencia masculina, pero no a la femenina.

Se recomienda realizar un cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y a todos los pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (< 5 millones por ml).

7.- Cultivos Seminales
Se realizan para descartar infecciones seminales por su el efecto sobre la fertilidad

8.- Pruebas especializadas
Integridad del material genético del espermatozoide (fragmentación del DNA)

La medición de la fragmentacion del DNA se refiere a una variedad de pruebas de laboratorio que evalúan el grado de daño (fragmentación) del DNA espermático.

Anticuerpos antiespermáticos

Las tasas de embarazo parecieran estar reducidas cuando existen anticuerpos antiespermáticos en el semen. Los factores de riesgo para presentar estos anticuerpos son obstrucción, infecciones, trauma testiculares, cirugías testiculares/epididimarias y antecedentes de vasectomía.
 

Tratamiento de causas modificables

Tratamiento del varicocele

Se define como una dilatación excesiva de las venas que regresan la sangre del testiculo, que puede ser identificado por el examen fisico o a través de visualización de reflujo venoso en una ecografía testicular. Frecuentemente aparece en la pubertad y su prevalencia es de 12 a 15% de los adolescentes masculinos. Se considera la causa, corregible quirúrgicamente, más frecuente de infertilidad masculina. Los efectos en el crecimiento testicular y fertilidad podrían ser consecuencia del aumento de temperatura local.

Actualmente se recomienda tratar cuando:

Los mejores resultados en cuanto a parámetros del espermiograma y las menores tasas de persistencia y recurrencia de varicocele se observan con la técnica microquirúrgica. Algunos estudios han informado mejores resultados en la tasas de embarazo con esta técnica.

Tratamiento de azoospermia (sin espematozoides en el espermiograma) de causa obstructiva

El 40% de las azoospermias se incluyen en este grupo. La obstrucción puede ser intratesticular, epididimaria, deferencial o en los conductos eyaculadores. Se observan testículos de tamaño normal, epidídimos dilatados, bajo volumen seminal y hormonas normales. Los dos principales tratamientos incluyen la corrección quirúrgica y la recuperación espermática seguida de ICSI. La cirugía de corrección debe ser realizada por un cirujano con experiencia en microcirugía. Las tasas de presencia de espermatozoides en el eyaculado son de 80%-90% cuando se realiza la vasovasostomía (reversión de la vasectomía).

La recuperación espermática para ICSI es la terapia de elección cuando existen factores femeninos que requieren reproducción asistida, cuando la reconstrucción es imposible o cuando fracasan las técnicas de corrección. Se utilizarán diferentes técnicas, como la aspiración espermática microquirúrgica desde epidídimo (MESA), la aspiración espermática percutánea desde epidídimo (PESA) o la extracción espermática desde testículo (TESE) y mediante microscoscopio (MICROTESE), dependiendo del sitio de obstrucción y la experiencia del cirujano.

Tratamiento de azoospermia (sin espematozoides en el espermiograma) de causa no obstructiva

Refleja un daño severo en la produccion de espermatozoides. Se caracteriza clínicamente por testículos pequeños y blandos, asociados a alteraciones hormonales. Múltiples condiciones que producen falla testicular, tienen como producto final la no produccion de espermatozoides. Su tratamiento se ha revolucionado desde que se describió TESE, pudiéndose optimizar al realizarla con microdisección (MICROTESE). En esta técnica, se pueden reconocer visualmente los túbulos seminíferos que más probablemente contienen espermatozoides, para su posterior extracción. Las tasas de recuperación exitosa de espermatozoides son de 35%-63%, dependiendo de la causa y la experiencia del cirujano.

Tratamiento de las disfunciones sexuales y eyaculatorias

Las disfunciones sexuales pueden interferir con las relaciones sexuales y/o eyaculación. Trastornos del deseo sexual, asociados a baja testosterona, pueden ser tratados con muy buena efectividad.

Tratamiento de Infecciones

Al igual que en la mujer, las infecciones del aparato reproductor en el hombre pueden producir infertilidad y daño crónico si no son tratadas a tiempo, por lo que es importante la consulta al andrólogo ante síntomas de uretritis (dolor o ardor al orinar) o descarga de flujo amarillento por la uretra y en el caso de alteraciones del espermiograma de causa infecciosa.

Tratamiento antioxidante

El tratamiento con antioxidantes, se basa en múltiples estudios que demuestran una mayor concentración de stress oxidativo, en el semen de pacientes infértiles y con alteración de diferentes parámetros del espermiograma. Se publicó recientemente (año 2012) que la terapia con antioxidantes orales aumenta la tasa de embarazos y recién nacidos vivos, sin aumentar los efectos adversos.