Tres grandes centros de medicina materno fetal de Estados Unidos realizó distintos estudios durante más de una década, concluyendo de manera contundente que el cierre quirúrgico durante el embarazo (entre las semanas 20 y 26 de edad gestacional en pacientes seleccionadas) lleva a un mejor pronóstico neurológico del paciente.
Esta investigación, publicada en marzo de 2011, dejó entrever que la realización de una cirugía disminuye el daño producido por el cambio de composición del líquido amniótico, el trauma directo del tejido neural por las paredes uterinas y además favorece una normal circulación del líquido cefalorraquídeo: disminuyendo así la malformación de Chiari y la necesidad de implantar válvulas derivativas.
¿En qué consiste la cirugía?
La cirugía de la espina bífida en un feto en gestación -en un período acotado entre las 20 y 26 semanas de embarazo- es un desafío desde el punto de vista anestesiológico, obstétrico y neuroquirúrgico, ya que tiene implicancias tanto en la madre como el feto.
Desde el punto de vista anestésico, la cirugía debe enfocarse para lograr una adecuada anestesia en la madre, con una excelente relajación uterina, mientras que también es importante la anestesia del feto, para que no comprometa su hemodinamia. Hoy sabemos que el feto siente dolor y por lo tanto la mejor técnica anestésica es administrar a través de la madre (y no directamente a él) drogas que no depriman su miocardio. La monitorización adecuada es con ecocardiografía fetal continua intraoperatoria.
A nivel obstétrico, la técnica utilizada es similar a la de una cesárea, exponiendo el útero grávido. Además, según la guía ecográfica, posición del feto y localización de la placenta, se realizará una histerotomía mínima en la pared anterior o en el fondo uterino que permita exponer lo estrictamente necesario del defecto de cierre neural del feto. Una vez cerrado este defecto, a cargo del equipo neuroquirúrgico, los especialistas en obstetricia proceden a reponer el líquido amniótico, y a un cierre meticuloso de la histerotomía, ya que este momento es crucial para que el embarazo siga adelante de manera exitosa.
El equipo neuroquirúrgico interviene una vez expuesto el defecto de cierre del feto, realizando bajo visión microscópica una reparación de los tejidos expuestos. Primeramente se tuneliza la placa neural, luego se cierra la duramadre, posteriormente se cierra el plano musculoaponeurótico y, por último, se repara el defecto cutáneo. En caso de que los tejidos sean insuficientes para una reparación primaria, se utilizan parches de colágeno liofilizado que permitan un cierre diferido, pero con cobertura inmediata.
Durante toda la cirugía se monitoriza al feto con ecografía.